Psykoser

Psykos innebär störd verklighetsuppfattning med symtom som vanföreställningar, hallucinationer och förvirring, även uppsplittrande tankar. Ett annat tecken till psykos är frånvaro av sjukdomsinsikt, man inser inte själv att man har en psykisk störning trots att tecknen är uppenbara för omgivningen.

”Det andra människor säger och gör tolkas annorlunda, ofta som att andra motarbetar en eller vill göra en illa. Man kan också känna sig styrd och kontrollerad, ibland även hotad och förföljd. Sådana tankar som saknar verklighetsgrund kallas vanföreställningar.”

Talet kan bli ologiskt och svårt att förstå för andra, man får så kallade uppluckrade associationer. Tankestörningen blir uppenbar och det blir svårt att kontrollera tankarna, detta kallas accelererat tankeförlopp. Realitetsvärderingen är också störd. På grund av för mycket information från omgivningen blir det svårt för den psykotiske att sortera och analysera denna information. Därmed är tankestörningen ett faktum. Psykotiska tillstånd kan komma i skov (periodvis) eller akut och kan vara kortvariga, d v s övergående eller bestående.

Hur vanliga är psykoser?

Oberoende av kulturella och sociala skillnader utvecklas ungefär 50% av alla psykoser till schizofreni. Risken för att utveckla schizofreni är 1% för både män och kvinnor. Åldern vid insjuknandet är vanligen 18-30 år. I Sverige finns drygt 30.000 patienter med schizofreni-diagnos.

Biologiska och psykosociala faktorer

1. Genetiska faktorer (mest för schizofreni)

2. Ärftlighet och sårbarhet har betydelse för sjukdomen
 Risken för att ett syskon eller ett barn till en sjukdomsdrabbad själv ska insjukna är 10 respektive 13% jämfört med den allmänna risken för en person utan ärftlig belastning att insjukna, vilken är 1%.
 Hos tvåäggstvillingar är risken att drabbas 15%, hos enäggstvillingar (med identiska arvsanlag) är risken 53%, om den andra tvillingen är sjuk.

3. Näringsbrist, syrebrist eller infektioner i nervsystemet, före eller kort efter förlossningen, kan göra den icke färdigutvecklade hjärnan mer känslig för psykoser.

4. Psykiska påfrestningar i vuxenlivet.

5. Narkotika, särskilt långvarigt bruk av amfetamin och hasch, kan medföra bestående kroniska psykoser. En storkonsument av hasch löper 6 gånger högre risk att utveckla schizofreniliknande tillstånd.

Vad händer med hjärnan?

a) Förändrar hjärnans biokemi, särskilt i det limbiska systemet. Balanserna mellan signalsubstanserna dopamin, serotonin, GBA och glutamat anses vara störd i dessa regioner.

b) Både ökat och minskat blodflöde i olika regioner i hjärnan.

Patient med schizofreni kan ha
 nedsatt aktivitet i pannloben – påverkar omdöme, tidsuppfattning och personlighet
 tinninglobens språkcentrum kan vara stört.

Enligt en teori till schizofreni:
Den dominanta hjärnhalvan påverkas av den icke-dominanta hjärnhalvan vilket leder till ett utarmat språk med förvrängningar av ord och störningar i tankeförlopp och tankeinnehåll.

Hjärnans funktioner:
 Filtrering (sker i thalamus) – alla sinnesintryck registreras och skapar ”tanketrängsel” och förvrängda upplevelser.
 Hos 25% av schizofrena patienter finner man olika slags hjärnförändringar, via DT (datortomografi), MR (magnetröntgen) eller PET (positronkamera) kan man få avbildningar av hjärnan som visar detta.

Olika typer av psykos:
 Organisk? (hjärntumör, blödning, hjärninfarkt, blodbrist, demens m m)
 Drogpsykos?
 Depressiv psykos?
 Paranoid psykos?
 Reaktiv psykos?

Kan indelas i:
 paranoid psykos
 schizofreni
 schizoaffektivt syndrom
 vanföreställningssyndrom
 akuta och övergående psykoser
 psykotiska symtom
 substansutlöst psykos

Paranoid psykos
Olika typer av paranoia såsom misstänksamhet eller svartsjukeparanoia:
 varaktigt övertygad om att vara bevakad, hotad eller förföljd
 debuterar senare än schizofreni, ofta i medelåldern
 har pågått i minst 6 månader
 ej orsakad av organiskt syndrom
 ej efter en depression eller mani
 inga framträdande hallucinationer.

Reaktiv psykos
 psykotisk reaktion på en yttre påfrestning
 pågår mer än några timmar, men mindre än två veckor
 orsakad av kriser eller katastrofer; t ex dödsfall i familjen, separation, allvarlig kränkning
 god prognos, patienten kan bli helt återställd
 behandling: vila, samtalsterapi, medicinering

Organiska psykoser
 Alzheimers sjukdom
 presenil och senil demens
 temporallobsepilepsi
 hallucinationer och vanföreställningar, fastställs via EEG, DT-hjärna, tumör?, blödningar?, andra förändringar i hjärnan?

Drogpsykos
 framkallas av narkotikamissbruk (amfetamin, hasch eller LSD)
 efter ett långt och tungt alkoholmissbruk
 urin, blodprover, analysering
 vissa mediciner

Andra ”gränsfall”
 borderline
 gränspsykos
 schizofreniform – liktydigt med schizofreni men kortvarigare, längre än 2 veckor men kortare än 6 månader

Schizoid (schizotym)
 känslokyla
 likgiltighet

Schizotyp
 magiskt tänkande
 social isolering
 upplevelser att vara overklig
 misstänksamhet
 paranoida idéer
 överdriven känslighet, för kritik etc

ATT KOMMA IHÅG:
 Postpsykotisk depression
 schizoaffektivt tillstånd med depressiv fas
Åtgärd: patienten insättes exempelvis på Efexor, fortsatt med Risperdal,
1 mg x 1.

Sortering av symtom:
 bearbetning av sinnesintryck påverkas
 symtom?
 paranoid?
 vanföreställningar?

1. styrd
2. kontrollerad
3. hotad
4. förföljd

Tankestörningar
 uppluckrade associationer - talet blir ologisk, svårt att förstå
 hallucinationer förstärks eller förvrängs
 hör främmande och skrämmande röster, vilket skapar ångest och oroligt beteende

Negativa symtom:
 känslolivet blockeras, man blir försjunken i sig själv och ointresserad av det som händer omkring en, förlorar initiativförmåga och handlingskraft
 bristande sjukdomsinsikt och därmed bristande motivation för behandling, hinder för rehabilitering, patienten känner sig ej sjuk.

 Röster:
 kommenterande
 imperativa
 uppmanande

 Synhallucinationer
 taktila (berörings-)hallucinationer
lukthallucinationer - DT-hjärna, tumör?
 andra typer av hallucinationer

Vid paranoid psykos, fråga vad patienten vidtagit för åtgärder mot dessa schizofrenityper.

Behandling
Vem gör vad?
Val av Neuroleptika
Akut skede
Ej akut
Kombination?

Antipsykotiska:
Haldol
Cisordinol
Fluanxol
Trilafon

Andra generationens antipsykotiska:
Leponex
Risperdal
Seroquel
Zyprexa
Zeldox

Hur fungerar läkemedlen?
Samtliga läkemedel bromsar aktiviteten av signalsubstansen dopamin i limbiska systemet ==> lindrar tankestörningar, vanföreställningar och plågsamma upplevelser.

De modernaste läkemedlen påverkar mer specifikt dopamin och serotoninsystemet och påverkar gynnsamt även negativa symtom såsom viljelöshet, torftighet i personliga kontakter, självförsjunkenhet, känslomässig blockering samt sömnkvaliteten. Efter en vecka märks påvisbar förbättring.

Biverkningar?
Känsligheten är beroende på leverns förmåga att bryta ner medlet.

Några kända biverkningar

Akatisi:
 Oförmåga att sitta stilla – ”myrkrypningar” i kroppen
 rastlöshet - patienten går runt, runt.
Åtgärd: dossänkning

Akinesi:
 Svårigheter att komma igång
 ”partiell parkinsonism” autism-liknande
 orkeslöshet
 hämningsdepression
Åtgärd: antikolinergika, gärna i injektionsform

Akut dystoni:
 Stark ångest
 spänningar i olika muskelgrupper, nacke, käkar
Åtgärd: akineton

Tardiv dyskinesi:
 Ofrivilliga rörelser, ofta omedvetna, i form av grimaserande, muntuggrörelser (vilket är den svåraste biverkningen, ovanlig hos unga)
 risken ökar vid långvarig medicinering, därför bör man sträva efter MED (minsta effektiva dosen)
 Parkinsonism-liknande tillstånd

Psykiska biverkningar:
 trötthet
 brist på engagemang
 utarmat känsloliv
 muntorrhet
 viktuppgång
 sexuella funktionsstörningar, nedsatt förmåga att få orgasm

Agranulocytos: Mest vid användning av Leponex
Åtgärd: Dossänkning, preparatbyte, biverkningsmedicinering

Målsättning:
Att få balans i hjärnans signalsystem, s k "nervstabiliserande"
"den övergripande målsättningen för psykosbehandling kan sägas vara att komma in i verkligheten och skapa förutsättningar för ett självständigt liv i ett socialt sammanhang".

Hur lång tid tar behandlingen?
Från akutbehandling till underhållsbehandling:
 För schizofreni är risken att återinsjukna inom 2 år ca 80-90% utan behandling.
 Vid behandling plus familjeinriktad behandling är siffran endast 15-20%.
 Psykosbehandling måste alltid fortgå minst 6-12 månader efter insjuknandet, ibland flera år.

Tidiga tecken på återinsjuknande:
 sömnproblem mer än ett par nätter
 att inte orka sköta sin hygien och vanliga hemsysslor
 att börja dra sig undan andra människor
 att börja grubbla, börja t ex med magi, religion eller bli besatt av speciella tankar
 att plötsligt känna sig misstänksam mot andra och uppleva sig vara manipulerad/förföljd eller att få andra förändrade känslor
 att tala så att andra inte kan förstå.

Samtalsbehandling, enskild eller i grupp, förbättrar patientens förmåga att leva självständigt och att umgås med andra människor.

ECT-behandling
Patienter med svår motorikstörning av typ katatoni, eller som vägrar äta och dricka, och där medicinering inte har tillräckligt snabb effekt kan behöva behandlas med ECT.
Patienten skall stå kvar på den insatta antipsykosbehandlingen under ECT- behandlingen.

Kognitiv terapi
Syftet är att kartlägga och bearbeta föreställningar och tankestrukturer kring den egna personen, livssituationen, de psykiska besvären och för individen andra centrala och viktiga förhållanden. Med specifika tekniker är syftet att söka påverka och bearbeta känslor och beteendemönster som orsakar problem.

Rehabiliteringsplan
Boendestöd och sysselsättning
LSS-1994

Litteratur:
1. Psykiatri, Jan-Otto Ottosson, Liber 2000
2. Psykoser. Ett humanistiskt och biologiskt perspektiv, Johan Cullberg, Tryckt av Elander Gummessons, Falköping 2000
3. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Diagnostik för Psykiska sjukdomar
4. Psykos och behandling, Holger Arthur, 1998, överläkare, Psykiatriska kliniken, Huddinge sjukhus, Tryckt av Eli Lilly AB
5. Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, Spri, 1998
6. Dr Djowan Sevinik, föreläsningar om psykoser